痰饮咳嗽病脉证并治第十二
习 题 部 分
名词解释
1,痰饮
2,温药和之
3,咳逆倚息
4,素盛今瘦
5,心下坚筑
6,伏饮
7,癫眩
,冒眩
9,微饮
10,黧黑
填空题
11,心下有痰饮, , ,苓桂术甘汤主之.
12,夫短气,有 ,当从 去之, 主之;肾气丸亦主之.
13,腹满, ,此肠间有
气, 主之.
14,病溢饮者,当 , 主之; 亦主之.
15,呕家本渴,渴者为 .今反 ,心下有
故也, 主之.
16,脉 者,寒也,皆大下后善虚;脉 者,饮也.
17,夫饮有四,何谓也 师曰:有 有 有 有 .
18,师曰:其人素盛今瘦, , 谓之痰饮;饮后水流在胁下, 谓之悬饮;饮水流行, 当汗出而不汗出,身体疼痛,谓之 ;咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之 .
19,夫心下有留饮,其人 .
20,病痰饮者,当以 .
21, ,为水停心下,此属饮家, 主之.
22,以下有支饮,其人苦冒眩 主之.
23,支饮不得息, 主之.
24,卒呕吐, , , ,小半夏加茯苓汤主之.
25,病者脉伏,其人欲自利, 虽利, ,此为
故也,甘遂半夏汤主之.
三,是非判断题(在正确的命题后打"√",在错误的命题后打"×" )
26,卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏汤主之.( )
27,木防已汤的组成中没有桂枝这一味药.( )
28,咳逆倚息不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之.( )
29,《金匮要略》将痰饮分为留饮,悬饮,溢饮,微饮四类.( )
30,"背寒冷如手大"是支饮的主症.( )
31,泽泻汤主治饮停心下,浊阴上冒的痰饮眩冒证.( )
32,痰饮病脉浮而细滑为饮邪深入主证.( )
33,水在五脏是指五脏本身有水.( )
34,咳嗽则辄是指咳嗽不能停止.( )
35,溢饮多为感受风寒外邪,肺气闭郁,饮溢四肢肌表,应采用发微汗法,因势利导,使外溢肌表的水湿从汗而解.( )
36,厚朴大黄汤中各药剂量分别为厚朴八两,枳实五枚,大黄四两.( )
37,小半夏汤为治呕之祖方,组方为半夏,生姜汁.( )
38,咳家其脉弦为有水,十枣汤主之.( )
39,支饮与冲气上逆均可出现口渴.( )
40,支饮久咳,脉实大数者,为正气盛,邪欲出,脉弱者,为正气虚.( )
四,选择题
A1型题(单项选择题)
41,下列诸种弦脉中,痰饮病多见( )
A,紧弦 B,微弦 C,偏弦 D,沉弦 E,双弦
42,四饮中,痰饮的病机为( )
A,饮停胸胁 B,饮停胸膈 C,饮停胃肠
D,饮溢肌肤 E,饮停于肺
43,痰饮病的治疗大法是"温药和之",最主要的代表方是( )
A,小半夏汤 B,泽泻汤 C,小青龙汤
D,茯苓桂枝白术甘草汤 E,大青龙汤
44,苓桂术甘汤证的病机为( )
A,饮停于胃 B,饮停于肠 C,脾虚停饮
D,饮停胸胁 E,下焦阳虚
45,苓桂术甘汤的主证除那项以外均有( )
A,胸肋支满 B,目眩 C,吐涎沫
D,心下悸动 E,小便不利
46,下列各方,何者服后应"多饮暖水"( )
A,泽泻汤 B,茯苓泽泻汤 C,猪苓散
D,五苓散 E,麻黄附子汤
47,病者脉伏,自欲下利,利后反觉畅快,脘腹坚满,治当( )
A,温中健脾 B,通阳利水 C,补脾利水
D,逐水散饮 E,分消水饮
48,下列何方配伍了相反的药物( )
A,十枣汤 B,木防已汤 C,已椒苈黄丸
D,泽泻汤 E,甘遂半夏汤
49,下列诸方中何者用蜜( )
A,干姜人参半夏丸 B,鳖甲煎丸 C,甘遂半夏汤
D,十枣汤 E,厚朴大黄汤
50,已椒苈黄丸的主要作用为( )
A,温化水饮 B,利水化饮 C,通阳利水
D,表里分消 E,前后分消
51,已椒苈黄丸的病机为( )
A,水停于胃 B,饮停于肠 C,饮结于肠
D,脾虚停饮 E,水饮迫肺
52,服十枣汤得快下后的调理方法是( )
A,内服煮饼 B,糜粥自养 C,避风保暖
D,多饮开水 E,温覆衣被
53,服十枣汤的最佳时间是( )
A,平旦 B,临睡 C,临发时 D,夜半 E,食后
54,溢饮的病位是在( )
A,胃肠 B,胸胁 C,四肢 D,头面 E,胸膈
55,下列哪首方剂既能治支饮,又能治溢饮( )
A,厚朴大黄汤 B,小青龙汤 C,麻黄杏仁薏苡甘草汤 D,葶苈大枣泻肺汤 E,十枣汤
56,咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿是下列哪个病的主症( )
A,痰饮 B,溢饮 C,支饮 D,悬饮 E,留饮
57,"膈间支饮……木防已汤主之,虚者即愈,实者三日复发".文中"虚者即愈"是指( )
A,木防已汤中有人参用后虚证好转 B,若为虚证用本方即愈
C,若正能胜邪,邪气虚衰即愈 D,用药后心下虚软即愈
E,以上均不是
58,泽泻汤中泽泻与白术之比为( )
A,4:3 B,4:2 C,5:3 D,3:4 E,5:2
59,下列各方,哪一方可用以治疗支饮( )
A,厚朴大黄汤 B,厚朴七物汤 C,厚朴麻黄汤
D,厚朴三物汤 E,苓桂术甘汤
60,泽泻汤证的主症是( )
A,苦眩 B,目眩 C,冒眩 D,悸眩 E,癫眩
61,支饮不得息,治宜选用( )
A,泽泻汤 B,茯苓泽泻汤 C,猪苓散 D,五苓散
E,麻黄附子汤
62,病者患有支饮,遇寒发作,医用小青龙汤治之,咳喘好转,但出现冲气上逆之证说明患者素体( )
A,血虚 B,气虚 C,阴虚 D,体实 E,下焦阳虚
63,饮邪欲解的征象是( )
A,先渴后呕 B,呕后不渴 C,口燥,但欲漱水不欲咽 D,口舌干燥 E,先呕却渴
64,阳虚之体,受寒而诱发支饮,医用小青龙汤后,出现多唾口燥,气从小腹上冲胸咽,手中厥逆其面翕热如醉状,治当选用( )
A,四逆汤 B,通脉四逆汤 C,桂苓五味甘草汤
D,苓甘五味姜辛汤 E,苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤
65,甘遂甘夏汤中,炙甘草的作用是( )
A,在方中起君药作用 B,在方中起仅佐作用
C,对君药起制约作用 D,对君药起激发作用
E,对全方起调和作用
66,下列各种脉象,哪一种脉象不见于《金匮》痰饮病( )
A,脉浮而细滑 B,脉沉而弦 C,脉弦数
D,脉平而不弦 E,两手脉俱弦
67,"胁下痛引缺盆,咳嗽则辄已",按四饮划分应属于( )
A,留饮 B,伏饮 C,痰饮 D,悬饮 E,支饮
68,支饮水去呕止,其人形肿者,仲景不用麻黄,而加何药( )
A,黄芪 B,防已 C,茯苓 D,白术 E,杏仁
69,下列各脉象,出现何者为痰饮病难治( )
A,弦数 B,脉平而不弦 C,脉沉而弦
D,脉浮而细滑 E,两手脉俱弦
70,水在脾的主要表现是( )
A,脐下悸 B,胁下支满 C,心下坚筑,短气,恶水不欲饮
D,吐涎沫,欲饮水 E,少气身重
A2型题(病历摘要最佳选择题)
71,张某某,14岁,前以伤食胀满作痛,服平胃散加楂,曲,谷麦芽之类得愈.未期月,胃为胀痛而呕,有上下走痛感觉,但便后可稍减,再服前方不验,辗转半年不愈.其证胃胀痛,绵绵无休止间作阵痛,痛则苦不可言,手不可近,服破血行气药,不惟不减,且致不饮食.(摘自《赵守真治验回忆录》)
此病病因病机属( )
A,瘀血凝滞 B,食停中焦 C,痰饮作痛
D,气机郁滞 E,阳气衰竭
72,林幼春,青年木工.近日身发热,渴欲饮水,但水入则吐,饮食亦少进,常感胃脘满胀,舌苔淡黄不燥,小便黄短,先服不换金正气散无效,又转香砂二陈汤,胃胀虽得减而呕吐未止,历时半月,证情转剧.切脉浮数,身仍有热,胃胀时呕,吐水则胀减,水食皆难入,小便不利(摘自《赵守真治验回忆录》)
治疗此病最佳的方剂为( )
A,五苓散 B,小半夏汤 C,苓桂术甘汤
D,泽泻汤 E,小半夏加茯苓汤
73,刘某某,男,22岁,10天间开始恶寒发热,咳引胸痛,在院外作感冒治,寒热减轻,而咳嗽胸痛加重,住入我院附属一医院,X 线透视:右侧胸腔大量积水,心脏左移.胸水化验色黄微混,细胞总数2900,白细胞1230,单核细胞64%,多核细胞36%,李凡氏试验阳性.诊断为"渗出性胸膜炎,右胸积液"患者形体壮实,咳嗽气短,右胸胁痛,口干不饮,大便干结,苔薄白,脉弦滑,治宜攻下逐水.(摘自《金匮要略浅注》)
此病属于痰饮病之( )
A,痰饮 B,悬饮 C,支饮 D,溢饮 E,伏饮
B型题(配伍题)
A,水在心 B,水在脾 C,水在肝 D,水在肾 E,水在肺
74,"胁下支满,嚏而痛"见于( )
75,"吐涎沫,欲饮水"见于( )
A,胁下 B,肠胃 C,肌表 D,胸膈 E,脾
76,悬饮水液停聚的部位在( )
77,支饮水液停聚的部位在( )
A,肾气丸 B,葶苈大枣泻肺汤 C,桂枝加桂汤
D,苓桂甘枣汤 E,苓甘五味姜辛汤
78,发汗后,脐下悸者,欲作奔豚,治宜( )
79,冲气已平而无表证,体虚支饮咳喘胸满,不能用小青龙汤者,改用( )
A,口舌干燥 B,先渴却呕 C,呕后不渴
D,烦渴引饮 E,先呕却渴
80,饮邪欲解的征象是( )
81,水停心下的征象是( )
A,顿服 B,强人服一钱匕,羸人服半钱
C,冷服 D,服后覆衣被 E,热服
82,甘遂半夏汤的煎服法为( )
83,十枣汤的煎服法为( )
A,痰饮 B,溢饮 C,留饮 D,伏饮 E,悬饮
84,膈上病痰满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身0剧者,为内有( )
85,其人短气而渴,四肢历节痛,为内有( )
X型题(多项选择题)
86,治溢饮的主方是( )
A,大青龙汤 B,泽泻汤 C,小半夏汤
D,小青龙汤 E,葶苈大枣泻肺汤
87,《金匮要略》痰饮的治本方法有( )
A,健脾 B,补肝 C,益肾 D,养心 E,清肺
88,饮留下焦,膀胱气化不利,治以五苓散,其主症为( )
A,头眩 B,吐涎沫 C,胸闷 D,脐下悸 E,小便不利
89,痰饮的形成与哪几脏关系最为密切( )
A,肺 B,肾 C,肝 D,脾 E,心
90,伏饮的临床特征是( )
A,满喘咳吐 B,发则寒热 C,胁下引缺盆
D,背痛腰疼,目泣自出 E,其人振振身0剧
91,葶苈大枣泻肺汤可治( )
A,肺痈喘不得卧者 B,支饮不得卧者 C,溢饮不得卧得
D,肺痿不得卧者 E,悬饮内痛者
92,头目眩晕可见于哪些方证( )
A,泽泻汤证 B,五苓散证 C,苓桂术甘汤证
D,小半夏加茯苓汤证 E,小半夏汤证
93,甘遂半夏汤治饮的主要作用为( )
A,因势利导 B,攻下结滞 C,攻逐水饮 D,攻坚破积
E,利水蠲饮
94,小青龙汤适应何种痰饮病( )
A,支饮 B,悬饮 C,溢饮 D,留饮 E,伏饮
95,饮留下焦膀胱气化不利,治以五苓散,其主症为( )
A,头眩 B,吐涎沫 C,脐下悸 D,小便不利 E,胸胁支满
96,五苓散的主症包括( )
A,形体消瘦 B,脐下筑筑悸动 C,吐涎沫
D,头目眩晕 E,小便不利
97,厚朴大黄汤证可见( )
A,胸腹胀满 B,气急 C,大便秘结
D,咳逆倚息,短气不得卧 E,小便不利
98,头目眩晕可见于哪些方证( )
A,泽泻汤证 B,五苓散证 C,苓桂术甘汤证
D,小半夏加茯苓汤证 E,桂苓五味甘草汤证
99,伏饮的临床特征是( )
A,满喘咳吐,发则寒热 B,背痛腰疼,目泣自出
C,振振身0剧 D,胁下痛引缺盆 E,面色黧黑
100,已椒苈黄丸的主症是( )
A,腹痛 B,腹满 C,多唾 D,口燥 E,目眩
101,木防已汤证最典型的症状是( )
喘满 B,面色黧黑 C,心下痞坚 D,脉沉紧 E,目眩
五,问答题
102,痰饮的范围如何
103,痰饮病的病因病机是什么
104,试述痰饮病的分类及四饮的特征.
105,痰饮病的治疗大法是什么 应如何理解
106,苓桂术甘汤如何体现"病痰饮者,当以温药和之"这一原则
117,何证宜用甘遂半夏汤治疗
108,为何称小半夏汤为治疗呕吐之祖方 小半夏汤能治疗哪些病症
109,大青龙汤,小青龙汤同治溢饮 其功效有何不同
110,为什么葶苈大枣泻肺汤既可治支饮,又可用治肺痈
111,试述木防已汤的适应证及其方义.
112,为什么厚朴大黄汤能治疗"支饮胸满"证
113,苓桂术甘汤和肾气丸为何同治微饮短气
114,十枣汤配伍特点怎样 如何理解其对悬饮与支饮的异病同治
115,留饮与伏饮的含义与脉症怎样
116,五苓散证与《奔豚气病》篇,苓桂甘枣汤证之"脐下悸"如何鉴别治疗
117,如何理解溢饮的同病异治
118,甘遂半夏汤,已椒苈黄丸,五苓散同治痰饮病,三证有何不同
119,如何测知痰饮呕吐的预后
120,《痰饮》篇服小青龙汤后"其面翕热如醉状"与"面热如醉"如何辨别
121,泽泻汤,苓桂术甘汤均可治疗头昏目眩,有何区别
五,病案分析题
122,彭某,男,34岁.少年体弱,常患咳嗽,吐涎沫,轻则用生姜擦背即愈,重则延医治疗.至成年后,每发则背心怕冷需热手按摩觉舒,屡发屡治,难获远效.近因伤风,旧病又发,咳唾清痰,头晕目眩,胸胁胀满,口淡食少,心下如有物跳动,背部怕冷如掌大之处尤甚.诊得脉沉细而弦,舌嫩,苔白滑,无发热身疼症,呼吸短浅难续,尿清量少,大便自调.(写出病机,病名,治法,所用方剂)
123,朱某,男,56岁.因病退休在病,患病已有两年,百般治疗无效.其所患之病,为头目昏眩,终日昏昏沉沉,如在云雾中,其两眼懒睁,两手发颤,不能握笔写字,颇以为苦,切脉弦而软,视其舌肥大异常,苔呈白滑而根部略腻.(写出病机,病名,治法,所用方剂)
124,刘某,男,22岁.10天前开始恶寒发热,咳引胸痛,在院外作感冒治,寒热减轻,而咳嗽胸痛加重,收住入院,经X线透视:右侧胸腔大量积水,心脏左移.胸水化验,色黄微混,细胞总数2.9×109/L,白细胞1.2×109/L,单核细胞64%,多核细胞36%,李凡试验阳性.诊断为"渗出性胸膜炎,右胸积液".观患者形体壮实,症见咳嗽气短,右胸胁痛,口干不饮,大便干结,苔薄白,脉弦滑.(写出病机,病名,治法,所用方剂)
答 案 部 分
名词解释
1,是由体内游溢精微遇寒凝聚化而为饮,饮邪潴留于人体局部而成,痰饮有广义和狭义之分,广义痰饮分痰饮,悬饮,溢饮,支饮四类.
2,是治疗广义痰饮的原则,因饮为阴邪,遇阴寒而聚,得温则化,因时阴邪最易伤人阳气,水温的运行依赖阳气的推动,所以治疗借重温药以振奋阳气,使饮邪自除,"温"具有振奋阳气,开发腠理,通调水道之义,"和"指温不可太过,亦非燥之补之,寓调和人体的阳气,实为治平大法.
3,咳逆倚息,指咳嗽气逆,不能平卧,须倚床呼吸.
4,素盛今瘦,谓痰饮病在未病之前,身体丰盛,即病之后身体消瘦.
5,指心下部位满闷痞坚,动悸不安.
6,指潜伏于体内,根深蒂固,难于根除,何机而发的一种饮病.
7,癫作颠,"颠,顶也"头位于身体之顶部,故癫眩即头眩晕之意.
8,冒,如有物冒蔽之意,眩,视物旋转,冒眩,即头昏目眩.
9,指饮邪之轻微者.
10,指黑而晦暗.
二,填空题
11,胸胁支满 目眩
12,微饮 小便 苓桂术甘汤
13,口舌干燥 已椒苈黄丸
14,发其汗 大青龙汤 小青龙汤
15,欲解 不渴 支饮 小半夏汤
16,双弦 偏弦
17,痰饮 悬饮 溢饮 支饮
18,水走肠间 沥沥有声 咳唾引痛 归于四肢 溢饮 支饮
19,背寒冷如手大
20,温药和之
21,先渴后呕 小半夏茯苓汤
22,泽泻汤
23,葶苈大枣泻肺汤
24,心下痞,膈间有水,眩悸者
25,利反快 心下续坚满 留饮欲去
三,是非判断题
26,×小半夏汤改为小半夏加茯苓汤
27,×没有改为有
28,×咳逆倚息不得卧改为支饮不得息,或者将葶苈大枣泻肺汤改为小青龙汤.
29,×留饮,溢饮改为痰饮,支饮
30,×支饮改为留饮
31,√
32,×饮邪深入改为饮未深入
33,×五脏本身有水改为五脏受水饮的侵袭影响,出现与五脏相关的症状.
34,×不能停止改为时疼痛更加剧烈.
35,√
36,×厚朴八两,枳实五枚,大黄四两分别改为厚朴一尺,枳实四枚,大黄六两.
37,×生姜汁改为生姜
38,√
39,×改为支饮可出现口渴,而冲气上逆不出现口渴.
40,×正气盛,邪欲出改为邪气盛,正气虚.正气虚改为正气虽虚而邪气亦衰.
选择题
(一)A1型题(单项选择题)
41,C 42,C 43,D 44,C 45,C
46,D五苓散治下焦水逆,病机属饮停下焦,气化不利,水饮逆动,治宜温阳化气利水,多饮暖水旨在补充水津,扶助胃阳,温行水气以发汗,使水饮内外分消
47,D"自欲下利,利后反觉畅快"为饮邪有欲去之势,故此时治疗必须借助药力,因势利导,故应选逐水散饮
48,E 49,C 50,E
51,C已椒苈黄丸治疗"腹满,口舌干燥"肠间饮聚成实故腹部胀满,水邪留滞,气血津液不能上承,口舌干燥,根据方药可知可有大便秘结,水便不利,故选饮结于肠较为合适.
52,B
53,A十枣汤治疗悬饮饮邪积聚在内,阻碍气机升降,阳郁不通,平旦服药为平旦阳气生发之时,乘势温服,有助于水饮的祛除,减少对正气的克伐以及防止或减轻恶心呕吐等副作用.
54,C 55,B 56,C 57,D
58,E 59,A 60,C 61,D
62,E服小青龙汤后吐出很多寒唾,寒饮在上焦,饮邪将去,但下焦虚阳也随之上越,故会发生冲气上逆.
63,E饮邪停聚,胃失和降,饮随胃气上逆故可致呕,饮随呕去,胃阳来复,故可有口渴.
64,C
65,D甘遂半夏汤治疗留饮欲去之证,属因势利导,甘遂与甘草相反,取其相反相成,激发留饮得以尽去.
66,E 67,D
68,E支饮水去呕止,其人形肿,是因反复咳嗽肺失通调,水溢皮肤而身形浮肿,应宣肺利水,因麻黄有伤阴耗血之弊,故取杏仁宣肺利水,又无伤阴之弊.
69,A弦数为寒饮夹热,寒热错杂,以温药化饮,恐增热伤阴,以苦寒清热,又虑伤阴碍饮,故难治.
70,E
(二)A2型题(病历摘要最佳选择题)
71,C胃胀痛而呕,便后痛减,且手不可近,为有形之邪结聚,服破血行气药不效,为饮邪停滞,阳气不通而痛.
72,A 73,B
(三)B1型题(配伍题)
74,C
75,E肝之经脉布胁贯膈上注于肺,水饮侵肝,肝气不利经脉失和故胁下支撑胀满,肝经上注于肺,则嚏.水饮射肺,肺气郁遏,气不布津,津聚化为涎沫,津不上承,故欲饮水.
76,A 77,D 78,D 79,E 80,E 81,B 82,A
83,B甘遂半夏汤治留饮欲去,顿服,力宏速效,有直捣顽邪老巢之作用.十枣汤中芫花,甘遂,大戟均为峻猛有毒药,故应根据体质耐受能力而有差异.
84,D 85,C
(四)X型题(多选题)
86,AD溢饮多因感受风寒之邪,肺气闭郁,饮溢四肢肌表,治当因势利导,采用汗法,使外溢肌表的水湿从汗而解,大,小青龙汤虽病机不完全相同,但同有此作用.
87,AC痰饮病的形成可由肺不宣肃,脾不运化水湿,肾阳失煦,水液泛滥而成,但其本在脾肾阳虚,不能化气利水.
88,ABDE 89,ABD 90,ABDE
91,AB肺痈与支饮二者病机均属痰涎壅盛,邪实气闭,故均可用葶苈大枣泻肺汤.
92,ABCD 93,AC 94,AC 95,ABCD
96,ABCDE五苓散治下焦阳虚水逆,因下焦阳虚气化不利,故应有小便不利.
97,ABCD
98,ABCDE泽泻汤主治水停心下,清阳不升,浊阴上冒之头目眩晕;五苓散治下焦水逆之头目眩晕;苓桂术甘汤主治饮停脾胃;小半夏加茯苓汤主治饮停于胃而致清阳不升之头目眩晕;桂苓五味甘草汤主治阳虚水饮上干清阳之头冒目眩.
99,ABC伏饮为病在膈上,饮助肺气,故见满喘咳吐.伏饮有发作性,发时恶寒发热,背痛腰疼.饮发于内,寒束于表,阳气不得宣通,故目泣自出,周身0动振颤而不能自主.胁下痛引缺盆乃悬饮之征,非伏饮之象.
100,BD己椒苈黄丸主治饮结肠间之证.水走肠间,饮邪内结,故多见腹满而非腹痛;水气不化,津不上承,则多见口干舌燥而非多唾涎沫.饮结在肠,未上犯作崇,故无目眩.
101,AC木防己汤证病属饮停于胃,上迫于肺,故病位在肺,胃,主症应为喘满与心下痞坚.
问答题
102,本篇所论"痰饮"有广义与狭义之分.广义"痰饮"既是病名,又为四饮的总称,概括了悬饮,支饮,溢饮,狭义痰饮等证.狭义痰饮,正如原文指出"其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮".由此可见,狭义痰饮属于四饮之一,是饮邪停于肠胃的病变.
103,痰饮的形成,外因与食少饮多有关,内因主要是由于肺,脾,肾三脏功能失调,水液不归正化,而致水饮停留体内所致.正如《素问.经脉别论》所说:"饮和于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行".故此,体内水液全赖脾之运化,肺之宣化,肾之温化,方能升清泌浊,生化有度.在病理情况下,或因脾阳不振,运化失司;或因肺失宣降;或因肾失温化,开阖失职,以致水饮聚而形成痰饮病.所以痰饮病的形成,其根本原因是由于肺失宣化,脾失运化,肾失温化所致.由此亦可进一步推论:痰饮病的性质总属阳虚阴盛,本虚标实.
104,张仲景指出痰饮病的分类,有痰饮,悬饮,有溢饮,有支饮.关于四饮的特征,他又进一步论述道:"问曰:四饮何以为异 师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮.饮后水流胁下,咳唾引痛,谓之悬饮.饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮.咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮".可见,狭义痰饮的病位责之胃肠,由饮停肠胃所致,主症为肠间饮声漉漉,身体消瘦,或见心下痞满,呕吐,眩悸;悬饮病位在胸胁,为饮悬胁下而致,主症为咳嗽牵及胁下疼痛;溢饮病在肌表,为水饮溢于四肢肌肉之间,主症为四肢沉重,疼痛;支饮病在胸膈,为饮停胸膈,肺失宣降,以致咳嗽气喘,倚床呼吸而不能平卧.
105,痰饮病的治疗大法为"以温药和之".所谓"温药"是指功能振奋阳气,开发腠理,通行水道的温性的药物."和之"是温和调理之意,要求所用温药既不可过于温散,也不宜专事温补.饮病相对于水肿病而言,病位局限,水液的排泄去路多无障碍,并不以标急为病变重点,故不以行消开导为法.饮为阴邪,易损伤人体阳气;遇寒则聚,得温则化."温药和之"之法,能振奋人体阳气,开发腠理,通行水道,化痰蠲饮,使旧饮渐去,新饮不生,实为治疗痰饮的根本之法.
106,《金匮要略》提出治疗痰饮病的原则为"当以温药和之".温药具有发越阳气,开发腠理,通调水道,调整肺,脾,肾功能的作用,同时又可促使饮邪易散易行,故温药可兼顾标本.然而用温药不可过于刚燥,亦不可专事温补,以防伤阴和恋邪之弊,而应以调和为原则,此即所谓"温药和之"之意.苓桂术甘汤为治疗痰饮病之要剂,由茯苓,桂枝,白术,甘草组成.其中茯苓为主药,可健脾渗利水湿,辅以桂枝温阳蠲饮,两药相配,可温阳化饮;白术健脾燥湿,甘草和中益气,两药相协,可补土制水.由此可见,苓桂术甘汤功可健脾渗湿,温化痰饮,通阳利水,其性既不刚燥,亦不滋腻,实属治疗痰饮之良剂,充分体现了"病痰饮者,当以温药和之"之旨.
107,本篇中提出留饮脉伏,心下坚满者宜用甘遂半夏汤治疗.条文曰:"病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之".留饮者,水饮留而不去也.水饮停留,阳气被阻,其人脉伏,心下坚满;若其人欲自利,利后感觉舒快,是正气胜邪,留饮有欲去之势;下利后,其人心下继续痞坚胀满,说明饮邪盘结于心下,去者虽去,而新饮复注心下.饮邪既有欲去之势,留饮亦非攻不除,故宜用攻破利导之剂,以绝病根.甘遂半夏汤攻逐水饮,散结除痰,故可用治本证.
108,小半夏汤由生姜,半夏两味组成.半夏味辛性燥,辛可散结,燥能蠲饮;生姜辛温散寒,和胃止呕,因此小半夏汤具有较强的和胃降逆作用.本方虽然以治寒饮呕吐为长,但经过适当的配伍,亦可治疗其它性质呕吐.综观仲景止呕总不离半夏,生姜两味,故称小半夏汤为治呕吐之祖方.《金匮要略》痰饮病篇载有小半夏汤治疗痰饮呕吐证,因饮停于心下,胃失和降,导致呕后而不渴者可用小半夏汤治疗.如条文所论:"呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之".呕吐病篇有"诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之"的记载,论述了小半夏汤可以治疗因胃寒停饮而致的呕吐证.黄疸病篇曰:"黄疸病,小便色不变,欲自利,腹满而喘,不可除热,热除必哕.哕者,小半夏汤主之",提出了寒湿黄疸误用除热,致使中阳被遏所产生的呃逆之证,亦可用小半夏汤治之.
109,大青龙汤,小青龙汤同为发汗之剂,均治溢饮.大青龙汤则以发汗散水清热为其特长.因为本方主治溢饮邪盛于表而兼有郁热者,其症以发热烦喘为主,故大青龙汤中重用麻黄配以石膏.小青龙汤则擅长行水温肺下气.因为本方主治溢饮外寒里饮俱盛者,其症以寒饮喘咳为主,故小青龙汤麻黄,桂枝等量;且配伍干姜,细辛和半夏.对此,柯韵伯云:"两青龙俱两解表里法,大青龙治里热,小青龙治里寒,故发表之药相同,而治里之药则殊也";"大青龙表证多,只烦躁是里证;小青龙里证多,只发热是表证,故有大小发汗之殊耳".
110,原文曰:"支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之";又曰"肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之".支饮不得息者,是因饮邪阻于胸肺,痰涎壅塞,肺气不利,导致胸闷喘咳,呼吸困难;肺痈喘不得卧,是指肺痈初期,风热内壅,浊唾涎沫滞于肺,气机受阻,故喘咳而不能平卧.支饮,肺痈病因虽异,但病机相同,均为痰涎壅塞于肺,邪实气闭之候,且支饮,肺痈病位相同,因此可用葶苈大枣泻肺汤治之.
111,木防己汤适用于支饮重证.由于寒饮之邪留伏于胸膈,结聚不散,形成了支饮重证,其症状表现为喘满,心下痞满,面色黧黑,脉沉紧等.诸症的产生,责之于"膈间支饮",饮邪上迫于肺,波及于胃,于是喘满,心下痞坚;饮聚于膈,营卫运行不利,故面色黧黑;其脉沉紧,正是寒饮留伏之象.此为支饮重证,病情虚实错杂,发病数十日,虽经吐下诸法治疗,病仍不愈,此时宜用木防己汤治疗.方中防己,桂枝行水饮散结气;石膏清郁热,且可镇上逆之饮邪;人参扶正补虚.本方攻补兼施,具有扶正补虚,行水散结之效.
112,厚朴大黄汤与小承气汤均由大黄,厚朴,枳实三药组成,但小承气汤主治腹满,便秘,潮热,谵语的阳明腑实证;而厚朴大黄汤则主治支饮胸满证.两者病机有所不同.厚朴大黄汤证属肠胃水饮结实,支撑上逆胸膈,故其主症为胸满,咳喘,腹满,大便不通.因此,原文云:"支饮胸满者,厚朴大黄汤主之".
113,微饮是水饮轻微者,其外证不甚明显,仅见短气,呼吸不利,似属轻微.但水饮内停,阳气不化,其本在脾肾,必须尽早治疗.若因中阳不振,不能运化水湿,水停为饮者,其本在脾,必兼胸胁支满,头晕目眩等症,治宜健脾渗湿,通阳利水,方用苓桂术甘汤;若下焦阳虚,不能化气行水,以致水气上泛心下者,其本在肾,兼见畏寒足冷腰酸,小腹拘急不仁等症,治宜温肾化气,利水去饮,方用肾气丸.二方皆属"温药和之"之意,但治脾治肾各有所属,临床应辨证治疗.
114,十枣汤由甘遂,大戟,芫花,大枣组成,方中甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善攻胸胁癖饮,三药均为攻破逐水猛药,均有毒性而损伤正气,故配以大枣健脾扶正,使峻下而不伤正.《金匮要略》痰饮病篇用十枣汤既可治疗悬饮,又可治疗支饮,因悬饮是饮停胁下,支饮是饮停胸膈,皆可影响肺失宣降,升降失常,气机不利,产生不同的症状.但其病因,病机相似,故可用同一方来治疗,即是"异病同治"的具体应用.
115,所谓留饮,是指水饮留而不行;伏饮是指水饮潜伏不出,发则始见.留和伏是意味着饮病的新久浅深,并不是四饮之外另有所谓留饮和伏饮.
留饮的脉症:心下留饮――其人背寒如手大;
胁下留饮――痛引缺盆,咳嗽则辄已;
胸中留饮――短气而渴;
四肢留饮――四肢历节痛,脉沉.
伏饮的脉症:膈上病痰,满喘咳唾,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身0剧.
116,"脐下悸"是指肚脐下筑筑然跳动,为饮邪郁于脐下,阴邪鼓动而悸,《奔豚气病》篇的"发汗后,脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之"的"脐下悸者",其病机为下焦素有水饮内停,复因外感太阳表证发汗太过,心阳受损,下焦水饮乘虚而有上逆之势,故脐下悸.治用苓桂草枣汤通阳利水,宁心防冲,重用茯苓利水宁心以防冲逆.而五苓散证的病机是由于脾肾阳虚,运化失职,饮邪乘虚停留下焦所致,故症状脐下悸外,当有吐涎沫而颠眩,小便不利等.治宜温阳化气利水.
117,"病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之."本条论述溢饮病的证治.溢饮多因感受风寒外邪,或口渴暴饮,肺气闭郁,饮溢四肢肌表,当汗出而不汗出所致,主症可见发热恶寒,身体疼重,治当因势利导,采用发汗法,使外溢肌表的水湿从汗而解.但同一溢饮,有外感风邪,内有郁热和外感风寒,内停水饮之异.如前者症见无汗而喘,烦躁而渴,脉象浮紧,舌苔薄黄,治宜散寒化饮,清热除烦,用大青龙汤;后者症见咳嗽气喘,胸痞干呕,脉象弦紧,舌苔白滑,治宜温里化饮,止咳平喘,用小青龙汤.由于病机不同故治法各异.同一病可用不同方为治疗,即是"同病异治".
118,甘遂半夏汤证,已椒苈黄丸证,五苓散证皆因痰饮为患,病位均在于肠.其所异者,甘遂半夏汤功能逐水散饮,证属饮结于胃,水饮欲去,病势向下,主症为下利,心下续坚满;五苓散意在化气利水,病属肠间停水,饮邪上逆,病势向上,主症为脐下动悸,头眩吐涎,小便不利;而已椒苈黄丸旨在通利二便,分消水饮,证属饮结于肠,留而不动,故症见腹满口燥,二便不利.
119,对痰饮呕吐的预后估计,原条文曰:"呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之".呕家是指时常呕吐之人,各证的因均可致呕,其中包括了因痰饮而导致的呕吐.条文指出可以通过呕吐之后口渴与否来测知痰饮呕吐是否将解.痰饮呕吐后,若饮邪已随之排出体外,胃阳始得恢复,其人则表现为口渴,故条文曰:"渴者为欲解";若呕吐后,饮邪并未完全排出,仍仪于心下,胃气不降,则呕吐不已,其人亦无口渴现象,故条文曰:"今反不渴,心下有支饮故也"为饮未解之征.
120,《痰饮篇》"其面翕热如醉状"与"面热如醉"均为支饮小青龙汤以后的变证."其面翕热如醉状"是服小青龙汤后,由于素体阳虚,服药后寒饮得以暂解,但虚阳亦随之上越.乃因小青龙汤中有麻,桂,辛,姜之温散作用,能发越阳气之故,因而出现其面戴阳如醉状."面热如醉"是指面色潮红,因连服辛温之剂,饮邪未尽,且酿成胃热随阳明经气上冲熏其面,并可兼有腹满,便秘等症.因此,前者为"浮阳冲气"所致之戴阳证.后者为"实热上冲熏其面"之胃热挟饮证.
121,泽泻汤,苓桂术甘汤虽都可治疗脾虚水饮为患的头昏目眩,方中也皆有白术补脾利水,但二者在病位,辨证,症状,病机,治法诸方面又有区别.泽泻汤证是水饮滞留膈间,心下,辨属支饮,症以"苦冒眩"为特点,即头昏目眩颇重,即使不动亦眩晕,可兼见咳逆,身浮肿,呕吐清水或小便不利,舌体常胖大宽厚.病由脾虚水泛,蒙蔽清阳所致,故治以利水补脾.苓桂术甘汤证为水饮停留心下脾胃,辨属痰饮,以胸胁支满,起立则头眩心悸,气上冲胸等为主症,系脾胃阳虚,饮停心下所致,法用温阳蠲饮,健脾利水治疗.
病案分析题
122,病机:脾胃阳虚 病名:痰饮
治法:健脾渗湿,温阳利水 方剂:苓桂术甘汤加减
123,病机:水停心下,浊阴上冒 病名:支饮(冒眩)
治法:健脾化饮,降逆止眩 方剂:泽泻汤
124,病机:饮在胸胁,积聚不散 病名:悬饮
治法:逐水散结 方剂:十枣汤
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