周氏宗亲总会学校 05014
有关学生健康情况调查
敬启者:
本校为明了 贵子弟健康情况是否适宜上体育课,现请家长填写以下回条及有关学生的病历表,於九月二十八日前交回班主任老师,
凭办理.
此致
贵家长
二零零五年九月二十七日 周氏宗亲总会学校
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------- 回条 -----
敬覆者:接 贵校二零零五年度05014通告,一切知悉*,小儿 / 小女____________( ______年级_____班 ) ,其健康情况* ( 良好 / 欠佳 ) ,请准予*参加 / 暂停至__________或免除上体育课(并附上学生病历表及医生证明)为盼.
此覆
周氏宗亲总会学校
学生姓名
:
______________
班 别
:
________( )
联络电话
:
______________
二零零五年九月_____日
家长签署
:
______________
( * 请将不适用者删去.)
学生病历表
(由家长/监护人自行决定是否填写)
学 生 姓 名
:
_________________________
性别
:
______________________
班 级
:
_________________________
出 生 日 期
:
_________________________
家长/监护人姓名
:
_________________________
联 络 电 话
:
_________________________
如学生曾患有以下疾病,请在适当的方格内注明「 × 」记号及列出详情:
患病时年龄
疾病资料
六磷酸葡萄糖脱氢酶素缺乏症
哮喘
羊痫
高热引起抽搐
肾病
心脏病
糖尿病
听觉不健全
血友病
贫血
其他血病
药物敏感
疫苗敏感
( 1 )
食物敏感
其他敏感
肺结核
小手术
大手术
其他
倘若认为学生不适宜上体育堂或参加任何其他类型的学校活动,请具体说明:
此外,请提交医生证明书供校方参考.
其他补充资料:
日 期 家长 / 监护人签署
( 2 )
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